山西省晋城晋普山煤矿“6·11”一般运输事故

调查报告（摘要）

年6月11日21时50分许，山西省晋城晋普山煤矿（以下简称晋普山煤矿）井下采区煤仓原煤装车车场附近（距西大巷与运输大巷交汇处约m）发生一起一般运输事故，造成1人死亡，事故直接经济损失94.万元。

一、事故单位概况

（一）山西正华实业集团有限责任公司概况

山西正华实业集团有限责任公司（以下简称正华集团）位于山西省太原市杏花岭区东华门街15号，为山西省国有重点企业。公司设有董事长（党委书记）、总经理、副总经理等，下设安全监督管理部、煤炭管理部、计财部、人力资源管理部等8个业务部室。

（二）晋普山煤矿基本情况

1.矿井概况晋普山煤矿隶属于正华集团，位于晋城市城区南村镇司匠村。井田面积28.km2，核定生产能力万吨/年。

2.矿井证照晋普山煤矿为证照齐全的生产矿井。

3.安全生产管理机构设置情况

矿井设立了三级安全管理机构。矿级设有矿长1人，安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、总工程师各1人，副总工程师7人；科级管理层设有安全部、调度室、地测科、生产技术部、通风部、机电部、运输科等7个生产职能科室；井下由三个采区负责采掘生产任务。从业人员按照要求进行了安全培训，安全生产管理人员和特殊工种操作人员均按规定取得了资格证书。

4.生产系统基本情况

5.六大系统基本情况

6.事故地点及相邻区域基本情况

事故发生地点位于采区煤仓原煤装车车场附近，距西大巷与运输大巷交汇处约m。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

年6月11日15时许，三采区综采三队中班在三采区跟班队长曹某军、队长李某伟、班长薛某军三人的共同组织下，召开了班前会，李某伟通报了外省市煤矿发生的一起瓦斯爆炸事故，教育工人举一反三、汲取教训，班长薛某军分别给六个小组提了要求，强调了注意事项，最后跟班队长曹某军也强调了安全生产相关要求。

15时30分，班前会结束。当班工人到澡堂换工作服后，16时乘人车入井，到达运输大巷停车点下车。班长薛某军带着其他工人前往采煤工作面，李某平（死者）、陈某浩、靳某飞三人步行到达大巷采区煤仓装车点从事装煤作业。

李某平为装车点组长，负责开绞车、摘绞车与重车连接处的挂钩；陈某浩负责在溜煤眼处装煤，发停车、开车信号，并负责挂机车与重车连接处的挂钩；靳某飞负责扳道岔，调整重车与空车之间的轨道变换，并负责摘空车与电机车连接处的挂钩。

21时50分左右，陈某浩将第五趟重车与电机车挂好钩后，给绞车司机李某平发出了开车信号，李某平收到开车信号后给陈某浩回了开车信号，陈某浩又给李某平回了开车信号确认后，陈某浩口头通知电机车司机可以开车了。

在电机车司机发车后，陈某浩往绞车方向走，准备去拖绞车钢丝绳，当重车尾部通过陈某浩身旁时，陈某浩发现重车尾部还挂着绞车钢丝绳，就赶快喊靳某飞，当时由于电机车声音特别大，靳某飞不知道陈某浩喊的什么意思，陈某浩无奈就往靳某飞站的方向跑。靳某飞在给重车尾部挂上信号灯后，也看到重车尾部挂着钢丝绳，两人边跑边给电机车司机晃灯，眼看钢丝绳要拉紧，怕钢丝绳断了伤到自己，靳某飞就躲到了空车皮后面，陈某浩躲到了溜煤眼硐室里，很快就发现钢丝绳断了，机车也停了。靳某飞走到重车尾部，将钢丝绳钩头摘开，并将断了的钢丝绳拖到了靠墙的位置。

陈某浩告诉电机车司机可以发车了，电机车司机发车后，陈某浩又往绞车方向走去，当走到大约一百米处，发现李某平躺在轨道中间，头部下面有一滩血，喊名字无应答。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，陈某浩第一时间让靳某飞到溜煤眼处给班长薛某军打电话汇报，薛某军马上给调度室打电话汇报，并让派车辆来接伤者出井；

薛某军打完电话后从工作面赶往事故地点，大约二十分钟后，薛某军和接伤者的车辆几乎同时到达了事故地点（22时10分左右），薛某军给调度室汇报了事故情况，靳某飞、陈某浩将伤者李某平抬到接人车上，三人一块乘车，薛某军上车后将自己秋衣脱下包住了伤者的头部，将伤者送出井外时（22时30分），矿领导和救护车已在井外等候，随即将伤者李某平抬上救护车，医院进行抢救，6月12日0时15分，李某平经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生后，调度室调度员于21时52分接到汇报电话，立即安排了接伤者人车后，调度员于21时52分通过电话汇报调度值班主任；

调度值班主任立即汇报值班矿领导，同时通知相关生产单位领导，调度值班主任和调度员于21时54分向安全副矿长、其他矿领导先后汇报了情况，矿长于22时10分左右接到汇报。

晋普山煤矿于11日23时04分向山西煤矿安全监察局晋城监察分局进行了电话汇报，同时向正华集团调度总值班室进行了电话汇报。

12日1时20分许，晋普山煤矿通过传真书面向山西煤矿安全监察局晋城监察分局值班室进行了汇报。

三、事故原因分析

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

根据相关人员的调查询问笔录及查阅相关资料，结合技术鉴定组调查情况，认定本次事故死亡人数为1人，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB-）和有关统计规定，事故共造成直接经济损失94.万元。

五、事故发生前安全管理及监管情况

六、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

绞车司机李某平安全意识差，在未摘掉钢丝绳连接钩的情况下，违章发出开车信号，导致重车带着未摘钩的钢丝绳往外运行；

本人又违反“行人不行车、行车不行人”的规定，违章进入运行的钢丝绳绳道范围内，被拉断的钢丝绳缠绕双腿后摔倒，头部撞击在轨道上受伤致死，是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）晋普山煤矿现场管理不到位，安全作业流程在现场得不到有效落实，不能真正杜绝违章作业，是造成事故发生的一个原因。

（2）晋普山煤矿对职工安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，是造成事故发生的一个原因。

（3）晋普山煤矿运输业务保安和安全管理工作不到位，也是造成事故发生的一个原因。

（二）事故性质

经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定及对事故单位和责任者的处理建议

（一）建议给予党纪政务处分及行政处罚人员

1:李某平,男，年2月出生，汉族，群众，山西省阳城县次营镇前凹村人，普山煤矿三采区综采三队绞车工，事故现场作业点组长。安全意识差，在未摘掉钢丝绳连接钩的情况下，违章发出开车信景导致重车带着未摘钩的钢丝绳往外运行本人又违反行人不行车、行车不行人的规定，违章进入运行的钢丝绳编道范国内，被拉断的钢丝绳继绕双翅后摔倒，头部撞击在轨道上受伤致死，对这起事故的发生应负直接责任。鉴于其在本次事故中已经死亡，免于追究。

2.薛某军，男，汉族，年9月出生，群众，晋普山煤矿三采区综采三队当班班长，当班安全生产第一责任人。岗位职责履行不到位，未能及时发现并制止采区溜煤眼作业现场绞车司机李某平的违章行为，对这起事故的发生应负主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。

3.李某伟，男，汉族，年3月出生，群众，晋普山煤矿三采区综采三队队长，本队安全生产第一责任人。对作业人员安全教育和安全管理工作不到位，对这起事故的发生应负主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务撤职处分。

4.曹某军，男，汉族，年12月出生，群众，晋普山煤矿三采区当班跟班队长。当班对采区溜煤眼作业现场安全巡查不到位，未发现并制止现场作业人员的违章行为，对这起事故的发生应负主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。

5.彭某辉，男，汉族，年8月出生，群众，晋普山煤矿三采区副采区长，负责三采区机电运输管理工作。日常运输管理工作有漏洞，对《运输大巷拉煤作业流程》的落实督促检查不到位，对这起事故的发生应负主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。

6.孙某林，男，汉族，年10月出生，群众，晋普山煤矿三采区副采区长，负责三采区安全管理工作。安全管理工作存在漏洞，对职工安全教育不到位，对这起事故的发生应负主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记大过处分。

7.郑某红，男，汉族，年7月出生，中共党员，晋普山煤矿三采区采区长，采区安全生产第一责任人，负责三采区全面工作。安全管理不到位，对这起事故的发生应负主要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项之规定，给予政务记过处分。

8.史某明，男，汉族，年8月出生，中共党员，晋普山煤矿运输副总工程师，运输科科长。主要负责运输专业安全管理和监督检查工作。对运输业务保安不到位，对这起事故的发生应负重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，给予政务警告处分。

9.石某红，男，汉族，年10月出生，中共党员，晋普山煤矿安全部部长，负责矿井安全管理监督检查日常工作。安全管理和监督检查工作不到位，对这起事故的发生应负重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，给予政务警告处分。

10.王某建，男，汉族，年4月出生，中共党员，晋普山煤矿安全副总工程师，协助安全副矿长开展相关工作，当班带班矿领导。安全管理监督不到位，当班安全巡查检查不到位，未及时发现和制止违章行为，对这起事故的发生应负重要责任。建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，给予政务警告处分。

11.崔某义，男，汉族，年2月出生，中共党员，晋普山煤矿机电副矿长，分管矿井机电和运输管理工作。对分管的运输业务保安工作重视不够，对这起事故的发生应负重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款人民币元的行政处罚。

12.王某鸿，男，汉族，年10月出生，中共党员，晋普山煤矿安全副矿长，分管矿井安全管理工作。安全检查工作督促落实不到位，对这起事故的发生应负重要责任。建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款人民币元的行政处罚。

13.师某泽，男，汉族，年7月出生，中共党员，晋普山煤矿矿长，矿井安全生产工作第一责任人。安全管理工作不到位，对这起事故的发生应负重要责任。建议:依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款人民币元的行政处罚。责令其向正华集团作出深刻书面检查。依据《山西省人民政府办公厅关于印发山西省煤矿矿长安全生产考核记分办法的通知》(晋政办发[]47号)文件要求，给予师某泽记6分。

（二）对晋普山煤矿的处理建议

1.依据山西省人民政府办公厅“晋政办发〔〕34号”文件规定，责令晋普山煤矿实行整顿恢复机制，整顿恢复期为1个月。整顿结束后，履行复产验收程序，验收合格后方可复产。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，暂扣晋普山煤矿的《安全生产许可证》。

3.晋普山煤矿在安全生产月期间井下发生一起一般运输事故，死亡1人，根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对晋普山煤矿处罚款人民币50万元（大写:伍拾万元整）。责令其向正华集团作出深刻检查。

八、防范和整改措施及建议

正华集团和晋普山煤矿必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，落实安全生产责任，加强生产安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：

（一）晋普山煤矿要切实加强对井下作业现场的安全管理，加强现场安全监督检查，严格落实有关规程措施及安全制度。

（二）晋普山煤矿要强化安全教育培训工作，提高全员安全意识，杜绝“三违”行为，坚决做到“不安全不作业，不安全不操作”，确保安全生产。

（三）晋普山煤矿要加强业务保安工作，提升专业科室业务保安能力，有针对性开展一次运输专业“反三违、查隐患”的安全专项整治活动。

（四）正华集团要监督晋普山煤矿依法依规履行相关职责，同时立即对下属各矿井运输安全进行全面排查摸底，做到“心中有数”，并加强监管，防范事故发生。

（五）正华集团要举一反三、深刻汲取本次事故教训，将本次事故情况通报所属各矿井，采取有效措施加强对各矿井的管控力度，督促所属矿井加强运输各环节的安全管理工作，认真开展隐患排查治理活动,有效防范和坚决遏制同类事故发生。

事故调查组

年6月24日